Bu çalışma materyali, "Surgical Endoscopy (2024) 38:4138–4151" başlıklı makale ve ilgili bir ders ses kaydından derlenmiştir.

Obezite, Organ Yetmezliği ve Nakil: Metabolik ve Bariatrik Cerrahinin Rolü 📚

Giriş: Obezite, Organ Yetmezliği ve Nakil Arasındaki Karmaşık İlişki

Organ nakli, son dönem organ yetmezliği yaşayan hastalar için kesin tedavi yöntemi olmaya devam etmektedir. Ancak obezite, nakil sürecinde önemli bir kısıtlayıcı faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. 2022 yılında yaklaşık 42.800 organ nakli gerçekleştirilmiş olsa da, aktif bekleme listelerinde on binlerce hasta bulunmaktadır ve her ay önemli sayıda hasta listeden çıkarılmaktadır. Araştırmalar, vücut kitle indeksi (BMI) 30 kg/m²'nin üzerinde olan hastalarda organ nakli sonuçlarının daha kötü olduğunu göstermektedir. Bu durum, obezitenin nakil için uygunluk kriterlerinde önemli bir engel teşkil ettiğini ortaya koymaktadır.

Organ nakli sonrası ilk yıllarda kilo alımı beklenir ve bu durum, alıcının kardiyovasküler olay riskini ve uzun dönem mortalitesini artırır. İmmünosüpresif ilaçların (steroidler dahil) kullanımı nedeniyle, bazı hekimler bu hastaları metabolik ve bariatrik cerrahiye (MBS) yönlendirme konusunda çekinceler yaşayabilirler. Bu çekinceler arasında zımba hattı sızıntıları ve marjinal ülserasyon gibi cerrahi riskler yer alır. Ancak, bazı çalışmalar nakil sonrası MBS'nin umut verici sonuçlar verdiğini, hasta ve greft sağkalım oranlarının, kilo kaybının ve postoperatif komplikasyon oranlarının benzer olduğunu göstermiştir. Genel olarak, nakil öncesi veya nakille eş zamanlı yapılan MBS'nin, nakil sonrası sıkça görülen kilo alımını önlediği düşünülmektedir.

Bu kapsamlı inceleme, obezite ve nakil cerrahisi etrafındaki tartışmalara ışık tutmayı, hem nakilden hem de MBS'den fayda görecek hastalar için en iyi uygulamaları belirlemeyi ve bu hastaları tedavi eden hekimlere rehberlik sağlamayı amaçlamaktadır.

1. Obezitenin Organ Yetmezliği Üzerindeki Etkisi ⚠️

Obezite, yağ dokusu iltihabının gelişimiyle ilişkilidir ve bu durum insülin direnci, metabolik disfonksiyon ve son dönem böbrek, karaciğer, kalp ve akciğer hastalıkları dahil olmak üzere birçok kronik hastalığın gelişimine yol açarak organ yetmezliğiyle sonuçlanır.

Böbrek Yetmezliği: Kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda obezite, glomerüler hiperfiltrasyonu tetikleyerek glomerüllerde yapısal anormalliklere yol açar. KBH'li hastaların yaklaşık %21'inde obezite görülmektedir. MBS, KBH ve son dönem böbrek hastalığı (SDBH) olan hastaların nakil için uygun aday olmalarını sağlamak amacıyla kullanılmaktadır.
Karaciğer Yetmezliği: Metabolik disfonksiyonla ilişkili steatotik karaciğer hastalığından (MASLD) kaynaklanan siroz, karaciğer nakli için en yaygın endikasyonlardan biridir. MASLD'nin metabolik disfonksiyonla ilişkili steatohepatite (MASH) ilerlemesi siroza yol açar ve obezite bu sürecin ana risk faktörüdür.
Kalp Yetmezliği: Artan karın içi basınç, kardiyak hemodinamiklerde, yapıda, fonksiyonda ve iletimde değişikliklere neden olarak obeziteyle ilişkili kardiyomiyopatiye yol açabilir. Metabolik değişiklikler, adipokin salınımını, iltihabı ve endotel disfonksiyonunu tetikleyerek dolaşım ve kardiyak sistemleri kötüleştirir.
Akciğer Yetmezliği: Önceden akciğer hastalığı olan hastalarda mediasten ve karın boşluklarında yağ birikimi, akciğer ve göğüs duvarı fonksiyonlarını önemli ölçüde değiştirebilir. Artan ağırlık, akciğer kompliyansında azalmaya ve hava yolu boyutunda daralmaya neden olarak akciğer yetmezliğine ilerlemeye yol açabilir.

2. Nakil Hastalarında Metabolik ve Bariatrik Cerrahinin (MBS) Optimizasyon Hususları 💡

MBS, hem nakil öncesi hem de nakil sonrası klinik durumlarda endike olabilir. Her iki durumda da optimal sonuçlar ve hasta güvenliği için önemli optimizasyon hususları gereklidir.

2.1. Nakil Öncesi Hastaların MBS İçin Optimizasyonu

Nakil öncesi MBS adayları, genel MBS popülasyonuna kıyasla daha yüksek preoperatif, intraoperatif ve postoperatif riskler taşır.

Preoperatif Riskler: Hipertansiyon, Tip-2 Diyabet (T2DM), kalp hastalığı (SDBH'li hastalarda); kardiyak ve pulmoner riskler (kalp nakli adaylarında); pulmoner hipertansiyon (akciğer nakli adaylarında); pıhtılaşma anormallikleri (karaciğer nakli adaylarında).
Kapsamlı Değerlendirme: Hasta optimizasyonunu sağlamak için görüntüleme, testler ve uzman konsültasyonları dahil olmak üzere kapsamlı bir preoperatif değerlendirme yapılmalıdır.
Kırılganlık: Kırılganlık, özellikle obezite gibi risk faktörleri olan hastalarda, kötü cerrahi sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. MBS sonrası kırılganlığın kötüleşme riski nedeniyle dikkatli risk sınıflandırması ve multidisipliner takip önemlidir.
Beslenme Eksiklikleri: Hipoabsorptif bariatrik prosedürler geçiren hastalar, greft fonksiyonunu ve sağkalımını etkileyebilecek uzun dönem malnütrisyon ve beslenme eksiklikleri riski altındadır. Multidisipliner bir ekip tarafından dikkatli preoperatif değerlendirme ve uygun takviyeler gereklidir.

2.2. Nakil Sonrası Hastaların MBS İçin Optimizasyonu

Katı organ nakli geçiren hastalarda obezite prevalansı yüksektir; çalışmalar, hastaların üçte birinin nakilden sonraki ilk üç yıl içinde obezite geliştirdiğini bildirmektedir.

Faydaları: MBS'nin, nakil sonrası hastalarda greft fonksiyonunda potansiyel iyileşme ve karaciğer/böbrek nakli hastalarında greft steatozu ve fibrozunda azalma gösterdiği kanıtlanmıştır.
Komplikasyonlar: Daha önce nakil geçiren hastalarda artan yapışıklıklar, kanama ve daha uzun operasyon süreleri gibi intraoperatif komplikasyonlar ile daha yüksek postoperatif komplikasyon ve yeniden yatış oranları görülebilir.
İlaç Yönetimi: İmmünosüpresif ilaçlar iyileşmeyi bozabilir ve cerrahi veya diğer enfeksiyon riskini artırabilir. Bu durum, zımba hattı sızıntıları ve kötü iyileşme riskini de artırır. Nakil hastasının perioperatif dönemde dikkatli yönetimi zorunludur.

3. MBS ve Katı Organ Nakli (SOT) Zamanlaması ⏳

MBS'nin nakil öncesi, eş zamanlı veya nakil sonrası yapılması, organ türüne ve hastanın durumuna göre değişir.

3.1. Karaciğer Nakli (LTx)

LTx Öncesi MBS: İyi kompanse son dönem karaciğer hastalığı olan seçilmiş hastalar aday olabilir. Tüp mide ameliyatı (SG) genellikle tercih edilen prosedürdür. Adaylık kriterleri arasında MELD skoru < 15, trombosit > 50 k/uL, INR < 2.5, albümin > 2.5 mg/dL, minimal asit ve hafif hepatik ensefalopati bulunur. Klinik olarak anlamlı malnütrisyon veya ciddi kardiyak komorbiditeleri olan hastalarda kaçınılmalıdır.
Eş Zamanlı MBS ve LTx: BMI > 35 kg/m² ve önemli portal hipertansiyonu olan hastalar için düşünülebilir. SG'nin allogreft implantasyonu tamamlandıktan sonra yapılması önerilir. Yüksek MELD skoru tek başına kontrendikasyon değildir.
LTx Sonrası MBS: Tekrarlayan veya kalıcı sınıf II obeziteye sahip hastalar için ayrılabilir. LTx sonrası yaklaşık bir yıllık iyileşme süresi önerilir. Yapışıklıklar nedeniyle artan teknik zorluklar göz önüne alınarak, hem MBS hem de karaciğer nakli konusunda uzmanlığa sahip bir merkezde yapılmalıdır.

3.2. Böbrek Nakli (KTx)

Obez hastalar, obez olmayan hastalara kıyasla daha yüksek komplikasyon riski taşır. BMI > 35-40 kg/m² genellikle göreceli veya mutlak kontrendikasyon olarak kabul edilir.
KTx Öncesi MBS: BMI > 30 kg/m² ve KBH/SDBH hastaları için yaşam tarzı değişikliği programı ve ardından SG düşünülebilir. SG, Roux-en-Y gastrik bypass'a (RYGB) kıyasla daha düşük komplikasyon oranları ve oksalat taşı oluşumu riskinin azlığı nedeniyle tercih edilir.
Eş Zamanlı MBS ve KTx: Kilo kaybını sürdüremeyen veya iki ayrı prosedürden kaçınmak isteyen hastalar için güvenli ve etkili bir yaklaşım olduğu gösterilmiştir.
KTx Sonrası MBS: Sınıf II obezite ve üzeri olan böbrek nakli alıcıları için SG faydalı olabilir. Nakil sonrası ilk yıl içinde MBS'den kaçınılması önerilir.

3.3. Kalp Nakli

Obezite, kalp yetmezliği riskini artırır ve BMI > 35 kg/m² kalp nakli için göreceli bir kontrendikasyondur.
Sol ventrikül destek cihazı (LVAD) implantasyonu ile MBS kombinasyonu, kalp nakli öncesi bir köprüleme tedavisi olarak düşünülebilir.
SG, önemli kilo kaybı sonuçları, kısa operasyon süresi ve düşük teknik karmaşıklığı nedeniyle genellikle en cazip seçenektir.

3.4. Akciğer Nakli

BMI ≥ 35 kg/m² akciğer nakli için göreceli bir kontrendikasyondur. Obezitede hipoventilasyon ve mikroaspirasyon riskleri bulunur.
RYGB ve SG gibi prosedürler uygulanabilir. RYGB, gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) riskini azaltması nedeniyle tercih edilebilir, çünkü GERD akciğer nakli sonrası bronşiyolit obliterans sendromu için bir risk faktörüdür.
MBS sonrası akciğer fonksiyonlarında iyileşme ve nakil uygunluğunda artış gözlemlenmiştir.

4. Farmakolojik Hususlar 💊

Katı organ nakli sonrası yaşam boyu immünosüpresyon, greft sağkalımı için esastır. MBS, immünosüpresif ilaçların farmakokinetiğini ve emilimini önemli ölçüde değiştirebilir. Mevcut veriler, doz modifikasyonunun her zaman gerekli olmayabileceğini, ancak hem SG hem de RYGB geçiren hastalarda dikkatli izlemenin önemli olduğunu göstermektedir.

5. Psikolojik Hususlar 🧠

Son dönem organ hastalığı olan hastaların psikolojik ve sosyal faktörleri, nakil adaylığını, post-nakil sonuçlarını ve naklin talepleriyle başa çıkma yeteneğini belirlemede kritik rol oynar. Obezitenin varlığı, yaşam tarzı değişiklikleri, yeme alışkanlıkları, alkol kullanımı bozukluğu ve depresyon gibi ek karmaşıklıklar getirir. MBS sonrası alkol kullanımı riskinde artış gözlemlenmiştir. Preoperatif psikososyal değerlendirme araçları (örneğin, Stanford Entegre Nakil Psikososyal Değerlendirmesi - SIPAT), hastaların benzersiz ihtiyaçlarını ele alan bireyselleştirilmiş bakım planları geliştirmek için önemlidir.

6. Obezite Paradoksu 📊

MBS'nin faydalarına rağmen, "obezite paradoksu" nedeniyle hastaların MBS'ye yönlendirilmesinde isteksizlik devam etmektedir. Bu fenomen, obezitenin bazı durumlarda (özellikle SDBH ve kalp yetmezliğinde) mortalite ile ters ilişki göstermesiyle açıklanır. Obezitenin protein-enerji malnütrisyonuna karşı koruyucu etkisi, bu paradoksun potansiyel bir açıklamasıdır. Ancak, optimal sonuçlar için bireyselleştirilmiş danışmanlık esastır.

7. Multidisipliner Yaklaşım ✅

Son dönem organ hastalığı olan obez hastaların optimal yönetimi, bariatrik cerrahlar, nakil cerrahları, obezite ve nakil tıbbı uzmanları arasında etkin bir işbirliği ve multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Bu hasta popülasyonu, yüksek morbidite ve mortalite riskleri taşıdığından, uzman işbirliği ve kapsamlı preoperatif değerlendirme kritik öneme sahiptir.

Sonuç

Obezite ve son dönem organ yetmezliği aynı hastada eş zamanlı olarak görülebilir, bu da kişiselleştirilmiş bakım ihtiyacını pekiştirir. MBS, katı organ nakli bekleyen hastalar için fizyolojik, farmakolojik ve psikolojik bileşenlerin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini gerektiren karmaşık bir prosedürdür. Kapsamlı bir multidisipliner preoperatif değerlendirme ve yakın postoperatif takip, olumlu uzun dönem sonuçlar elde etmek için zorunludur. Gelecekteki yüksek kaliteli araştırmalar, bu karmaşık hastalar için daha iyi öneriler ve tedavi stratejileri sunacaktır.