Ruhsal Bozukluklar ve Tanısal Yaklaşımlar

Ders Çalışma Materyali: Ruhsal Bozukluklar ve Tanısal Yaklaşımlar

Kaynak Bilgisi: Bu çalışma materyali, ders notları, PDF/PowerPoint metinleri ve sesli ders transkriptlerinden derlenmiştir.

Önemli Not: Bu materyal, kapsamlı ve detaylı bir final sınavına hazırlık amacıyla hazırlanmıştır. İçerik tamamen Türkçe olup, sınavın (eğer hazırlanacaksa) İngilizce ve çok sayıda sorudan oluşacağı bilgisi dikkate alınarak, konuların derinlemesine anlaşılması hedeflenmiştir.

---

📚 1. Giriş

Uyku, insanlar ve hayvanlar için temel bir biyolojik ihtiyaç ve davranıştır. Normal uyku, geniş bir aralıkta değerlendirilmesi gereken karmaşık bir süreçtir; uyku miktarı, uykuya dalma ve uyanma süreleri ile bu süreçler arasında yaşananlar önemlidir. Uyku düzenindeki anormallikler, sağlık üzerinde ciddi sonuçlar doğurabilir. Yaşam boyunca uyku düzenimiz değişir; yaşlandıkça uykuya dalmak zorlaşır, daha az uykuya ihtiyaç duyarız ve gece boyunca daha sık uyanırız (örneğin, 9 yaşındaki çocuklar genellikle en iyi uyuyanlardır). Uyku, gece boyunca derinlik ve kalite açısından farklılık gösterir; rüyaların görüldüğü REM (Hızlı Göz Hareketleri) ve non-REM (REM Dışı) dönemleri bulunur. Bazen kişiler, olması gerektiğini düşündüklerinden daha kısa uyusalar bile, gerçek bir uyku bozukluğuna sahip olmayabilirler. Uyku bozukluğu kriterleri klinik bulgulara dayanır; EEG ve laboratuvar çalışmaları tanıyı doğrulamada yardımcı olabilir.

Uyku bozuklukları iki ana kategoriye ayrılır:

• Dissomniler: Çok az uyumayı, çok fazla uyumayı veya yanlış zamanda uyumayı ifade eder. Ancak uykunun kendisi normaldir. ✅ Örnek: Narkolepsi.
• Parasomniler: Uykunun kalitesi, miktarı veya zamanlaması normaldir, ancak uyku sırasında anormal bir olay meydana gelir. Motor, bilişsel veya otonom sinir sistemi uyku sırasında aktifleşebilir. ✅ Örnek: Kâbuslar.

---

😴 2. Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

2.1. Uykusuzluk Bozukluğu (Insomnia Disorder)

Uykunun kalitesi ve miktarından duyulan memnuniyetsizlik veya şikayetle karakterizedir. Aşağıdakilerden birini veya daha fazlasını içerebilir:

• Uykuya dalmada güçlük.
• Uykuyu sürdürmede güçlük.
• Erken uyanma ve tekrar uyuyamama.

Tanı Kriterleri:

• A. Uykunun kalitesi ve miktarından memnuniyetsizlik/şikayet.
• B. Uyku bozukluğu işlevsellikte belirgin sıkıntıya veya bozulmaya neden olur.
• C.D. Uyuma güçlüğü haftada en az 3 gece ortaya çıkar ve en az 3 aydır vardır.
• E. Problem, uyuma fırsatı olmasına rağmen ortaya çıkar.
• F. Güçlük başka fiziksel, ruhsal veya uyku-uyanıklık bozukluklarıyla daha iyi açıklanamaz.
• G. Güçlük madde kullanımı veya ilaca bağlanamaz.

Belirteçler:

• Ruhsal bozukluk ile birlikte (madde kullanım bozuklukları dahil).
• Tıbbi durum ile birlikte.
• Başka bir uyku bozukluğu ile birlikte.
• Episodik: 1-3 ay sürer.
• Kalıcı: 3 ay ve üzeri sürer.
• Tekrarlayıcı: 1 yılda 2 veya daha fazla epizod.

Önemli Detaylar:

• Uykusuzluk, uykunun çok kısa veya dinlendirmeyen nitelikte olması anlamına gelir.
• Uykusuzluğu olan kişiler gergindir.
• Uykusuzluk öğrenilmiş bir davranış olabilir (örn: kırık kalça ağrısı sonrası uyuyamama fikrine alışma).
• Birçok tıbbi hastalık veya ağrı uykusuzluk belirtilerine yol açabilir.
• Yatağı uyumak veya seks dışında gündüz aktiviteleri için kullanmak (kötü uyku hijyeni) uyanık kalmayı koşullandırabilir.
• Uygun şekilde tedavi edilmezse kalıcı olabilir.
• Genellikle kadınlarda ve yaşlı kişilerde görülür.
• Uykusuzluk, "çok az uyuma şikayetidir", "çok az uyumak" değildir.
• Sıkıntı veya yeti yitimi yaşamayan kişiye tanı konmaz.
• Yetişkin nüfusun %10'u etkilenir.
• Ayırıcı Tanı: Yaygın anksiyete bozukluğu (endişe uyuyamamaya odaklıdır), maskelenmiş depresyon (iştah ve kilo kaybı kontrol edilmeli).
• Risk Faktörleri: Stres, anksiyete, huzursuz bacak sendromu, duygudurum değişiklikleri, kronik ağrı, nazal alerjiler, astım gibi tıbbi durumlar, bazı ilaçların yan etkileri, kafein, alkol, gündüz uyuklama.

2.2. Hipersomnolans Bozukluğu (Hypersomnolence Disorder)

En az 7 saatlik ana uyku dönemine rağmen kişinin bildirdiği aşırı uykululukla karakterizedir.

Tanı Kriterleri:

• A. Aşağıdaki belirtilerden en az biriyle birlikte aşırı uykululuk:
  • Aynı gün içinde tekrarlayan uyku dönemleri veya uykuya dalma.
  • Günde 9 saatten uzun süren ve dinlendirici olmayan uzamış ana uyku epizodu.
  • Ani uyanmadan sonra tamamen uyanık olmakta güçlük.
• B. Aşırı uykululuk haftada en az 3 kez ortaya çıkar ve en az 3 aydır vardır.
• C. İşlevsellikte belirgin sıkıntıya veya bozulmaya neden olur.
• D. Başka fiziksel, ruhsal veya uyku-uyanıklık bozukluklarıyla daha iyi açıklanamaz.
• E.F. Madde kullanımı veya ilaca bağlanamaz ya da başka bir bozuklukla açıklanamaz (fakat komorbid olabilir).

Belirteçler:

• Akut: 1 aydan az.
• Subakut: 1-3 ay.
• Kalıcı: 3 ay ve üzeri.
• Ruhsal bozukluk, tıbbi durum veya başka bir uyku bozukluğu ile birlikte (hipersomnolans yalnızca başka bir uyku bozukluğu ile ortaya çıkıyorsa tanı konmaz).
• Şiddet: Hafif (haftada 1-2 gün), Orta (haftada 3-4 gün), Şiddetli (haftada 5 veya daha fazla gün).

Önemli Detaylar:

• Yönelim bozukluğu, hafıza sorunları ve uyanıklıkla ilgili sorunlar hissedebilirler.
• Otomatik davranışlar sergilerler.
• Kadınlarda ve erkeklerde eşit görülür.
• Genellikle ergenlik yıllarında veya 20'li yaşların başında başlar.
• Genel nüfusun %1'ini etkileyebilir.
• Risk Faktörleri: Hipokretin eksikliği (uyku, uyarılma, uyanıklık ve iştahı düzenleyen nöropeptit), genetik yatkınlıklar, stresle başa çıkmada güçlük.
• Kolay ve hızlı uykuya dalarlar, hatta ertesi gün geç saatlere kadar uyuyabilirler.
• Sabah uyanmakta güçlük çekerler.

2.3. Narkolepsi (Narcolepsy)

Aşırı uykululuk sendromudur; aynı gün içinde tekrarlayan karşı konulamaz uyuma ihtiyacı, uykuya dalma veya kestirme dönemleriyle karakterizedir.

Tanı Kriterleri:

• A. Son 3 ay içinde haftada en az 3 kez ortaya çıkan, karşı konulamaz uyuma ihtiyacı, uykuya dalma veya kestirme dönemleri.
• B. Buna ek olarak, aşağıdaki belirtilerden biri veya daha fazlası:
  • Ayda birkaç kez ortaya çıkan katapleksi epizodları (güçlü bir duygulanım tarafından tetiklenen, bilinç kaybı olmadan ani tüm bedende iskelet kas tonusu kaybı).
  • Çocuklarda veya narkolepsi başlangıcından sonraki 6 ay içindeki bireylerde, belirgin duygusal tetikleyiciler olmadan, istemsiz yüz buruşturma veya çene açılması.
  • Hipokretin eksikliği.

Belirteçler:

• Şiddet: Hafif (günde 1-2 kez kestirme ihtiyacı), Orta (günlük birden fazla kestirme ihtiyacı), Şiddetli (neredeyse sürekli uykululuk).
• Tip: Katapleksi veya hipokretin eksikliği ile birlikte (tip 1) veya katapleksi olmadan ve hipokretin eksikliği olmadan ya da hipokretin ölçülmemiş şekilde (tip 2).

Önemli Detaylar:

• 1880'den beri tanınmaktadır.
• 4 temel belirti: Uyku atakları, katapleksi, halüsinasyonlar, uyku paralizisi (çoğu kişide hepsi bulunmaz).
• Uyku atakları: Stresle veya genellikle şaka ve kahkaha gibi olumlu duygusal yaşantılarla tetiklenebilir.
• Katapleksi: Ani, kısa süreli paralizi epizodudur; çene veya dizler gibi istemli kasları etkileyebilir. En dramatik belirtidir. Tüm kaslar etkilendiğinde kişi düşebilir. Bilinç kaybı olmaz. Ağlama, gülme, öfke, orgazm gibi yoğun duygularla tetiklenir.
• Halüsinasyonlar: Genellikle görseldir. Uykuya dalarken (hipnagojik) veya uyanırken (hipnopompik) ortaya çıkar. REM uykusunun aniden uyanıklık durumuna girmesidir.
• Uyku paralizisi: Kişinin uyanık hissetmesine rağmen hareket edememesi, konuşamaması veya bazen nefes alamaması durumudur. Anksiyete veya ölme korkusuyla ilişkilidir. Genellikle 10 dakikadan kısa sürer. Görsel veya işitsel halüsinasyonlar eşlik edebilir.
• Tedavisi yoktur, yaşam boyu tedavi gerekir.
• Uygun laboratuvar çalışmalarıyla doğrulanmalıdır.
• Normalden daha az hipokretin bulunur (hipotalamusta üretilen bir nöropeptit). Hipokretin uyanıklığı destekler.
• Güçlü biçimde kalıtsaldır.
• Kadınları ve erkekleri eşit etkiler.
• 2000 kişiden 1'ini etkiler.
• Genellikle çocuklukta veya ergenlikte, 30 yaşına kadar başlar. Yavaş gelişir.
• Depresyona, iktidarsızlığa, işte sorunlara, kazalara vb. yol açabilir.
• Komplikasyonlar: Kilo alımı, madde kötüye kullanımı.
• Bazen yaygın anksiyete bozukluğu ve duygudurum bozuklukları eş tanılıdır.

2.4. Solunumla İlişkili Uyku Bozuklukları: Obstrüktif Uyku Apnesi (Obstructive Sleep Apnea)

Solunumla ilişkili uyku bozuklukları arasında en yaygın olanıdır.

Tanı Kriterleri:

• 1 veya 2'den biri karşılanmalıdır:
  • 1. Polisomnografiyle, uyku saati başına en az 5 obstrüktif apne (solunum yokluğu) veya hipopne (yüzeysel veya seyrek solunum) kanıtı VE aşağıdaki uyku belirtilerinden en az biri:
    • Gece solunum bozuklukları, horlama, burundan ses çıkarma/nefes nefese kalma veya uyku sırasında solunum duraklamaları.
    • Yeterli uyuma fırsatına rağmen gündüz uykululuğu, yorgunluk veya dinlendirmeyen uyku (başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ve başka bir tıbbi duruma bağlanamaz).
  • 2. Eşlik eden belirtilerden bağımsız olarak polisomnografiyle uyku saati başına 15 veya daha fazla obstrüktif apne ve/veya hipopne kanıtı.

Belirteçler:

• Şiddet: Hafif (Apne-hipopne saatte 15'ten az), Orta (Apne-hipopne 15-30 arası), Şiddetli (Apne-hipopne 30'dan fazla).

Önemli Detaylar:

• Apne: Solunumun olmaması anlamına gelir; hava akışının en az 10 saniye boyunca %30 veya daha fazla azalması ya da engellenmesi dönemidir.
• Hipopne: Yüzeysel veya seyrek solunum anlamına gelir.
• Karma bir formu da vardır: merkezi apneyle başlar (uyku saati başına 5 veya daha fazla merkezi apne) ve obstrüktif apneyle biter.
• Bu uyku-uyanıklık bozukluğu öldürücü olabilir!
• Gecede 30 veya daha fazla epizod olabilir.
• Vakaların çoğu tanısız kalır. Kişi fark etmeyebilir, fakat yatak partneri genellikle durumun farkındadır.
• Horlama vardır.
• Tüm nüfusun %5'ini etkiler.
• Etkilenen erkekler genellikle hipersomnolanstan, kadınlar ise uykusuzluktan şikayet eder.
• Uyku apnesi olan kişinin kanındaki oksijen, solunum tekrar başlayana kadar azalır.
• Yaşla birlikte artar; 65 yaşında %20'dir.
• Risk Faktörleri: Obezite, erkek olmak, gebelik.
• Genetik bir temeli vardır.
• Saptanması hayat kurtarıcı olabilir.
• Tanı için doğrulayıcı polisomnografi gerekir.
• Belirtiler iki tip için benzerdir.

2.5. Parasomniler

Uykunun kalitesi, miktarı veya zamanlaması normaldir; fakat uyku sırasında anormal bir şey olur. Motor, bilişsel veya otonom sinir sistemi uyku sırasında aktifleşir.

2.5.1. Non-REM Uyku Uyanma Bozuklukları

Uykudan tam olmayan uyanmanın tekrarlayan epizodlarıdır. Bu epizodlar sırasında kişiler uyurgezerlik veya uyku terörleri yaşar.

Tanı Kriterleri:

• A. Uykudan tam olmayan uyanmanın tekrarlayan epizodları.
  • 1. Uyurgezerlik sırasında kişi yataktan çıkar ve dolaşır, iletişime yanıt vermez.
  • 2. Uyku terörü sırasında kişi uykudan uyanıyor gibi görünür ve paniklemiş gibi çığlık atar veya ağlar.
• B.C. Kişi olayı hatırlamaz.
• D. İşlevsellikte belirgin sıkıntıya veya bozulmaya neden olur.
• E. Madde kullanımı veya ilaca bağlanamaz.

Uyurgezerlik Tipi (Sleepwalking Type):

• Belirteçler: Uyku ile ilişkili yeme ile birlikte, uyku ile ilişkili cinsel davranış (seksomni) ile birlikte.
• Kişi uyanmadan yataktan kalkar ve yürür, boş boş bakar, uyandırılması zordur, iletişime zayıf yanıt verir.
• Epizodlar birkaç saniyeden 30 dakikaya kadar sürebilir.
• Uyku ile ilişkili yeme alt tipi genellikle kadınlarda görülür.
• Uyku ile ilişkili cinsel davranış alt tipi mastürbasyon ve başka kişilerle cinsel davranışı içerebilir ve erkeklerde daha yaygındır.
• Genetik bileşenleri vardır.
• Çocukların %6'sı uyurgezerlik gösterir, bu patolojik kabul edilmez.
• Yetişkin erkek ve kadınların %4'üne kadarını etkiler.
• Tipik başlangıç yaşı 10-15'tir.

Uyku Terörü Tipi (Sleep Terror Type):

• Panik çığlığıyla başlar, yoğun korku ve hızlı kalp atımı, hızlı solunum, terleme gibi otonomik uyarılma gösterir.
• Genellikle 4-12 yaş arasındaki çocukları etkiler.
• 6 yaşında zirve yapar. Çocuklarda patolojik kabul edilmez.
• Yetişkinlikte olduğunda 20'li-30'lu yaşlarda başlar.
• 5-15 dakika sürer.
• Çoğu kişi bunu hatırlamaz.
• Kadınlarda ve erkeklerde eşittir.
• Kâbus ile farkı: Kâbus sırasında kişi uyanabilir ve rahatlatılabilirken, uyku terörü sırasında kişi uykuda kalır, olayı hatırlayamaz, konuşabilir, yürüyebilir veya oturabilir.

2.5.2. REM Uykusu Davranış Bozukluğu (REM Sleep Behavior Disorder - RBD)

REM uykusu sırasında ortaya çıkan ses çıkarma ve/veya karmaşık motor davranışlarla ilişkili, uyku sırasında tekrarlayan uyanma epizodlarıdır.

Tanı Kriterleri:

• A. REM uykusu sırasında ortaya çıkan ses çıkarma ve/veya karmaşık motor davranışlarla ilişkili, uyku sırasında tekrarlayan uyanma epizodları.
• B. REM sırasında ortaya çıkar (uyku başlangıcından 90 dakika sonra veya uyku sürecinin ilerleyen zamanlarında daha sık). Gündüz kestirmelerinde yaygın değildir.
• C. Uyanınca yönelim bozukluğu veya konfüzyon hissi yoktur.
• E. İşlevsellikte belirgin sıkıntıya veya bozulmaya neden olur.
• F. Madde kullanımı veya ilaca bağlanamaz.

Önemli Detaylar:

• REM uykusu sırasında bedenimiz felç durumundadır; bu, bilinçsizken bizi yaralanmadan korur. RBD'de bu sistem bazen başarısız olur ve rüyalar bir aktivite gibi yaşanabilir.
• Motor davranışlar hafif seğirmelerden, yumruk atma, tekmeleme, ısırma, konuşma, bağırma, küfretme, gülme veya ağlama gibi ani ve/veya şiddetli hareketlere dönüşebilir.
• RBD olan kişiler kendilerine veya yatak partnerlerine ciddi şekilde zarar verebilirler!
• Genellikle gözlerini kapalı tutarlar ve çoğunlukla yataktan çıkmazlar (uyurgezerlikten farkı).
• Bilinen kesin bir nedeni yoktur.
• Genellikle erkektirler (%80).
• Başlangıç 50 yaşından sonradır.
• RBD olan kişilerin üçte biri belirtilerinin farkında değildir. Yarısı rüya gördüğünü hatırlamaz.
• Genel yetişkin nüfusun %1'inden azını etkiler.
• İlk tanıdan yatak partnerinin gözlemleriyle şüphelenilir. Doğrulama polisomnografiyle gelir.
• Eş zamanlı Parkinson hastalığı olabilir!
• Tedavi için tıbbi müdahale önerilir.
• DSM-5'te psikoterapi için az sayıda öneri bulunan çok nadir bozukluklardan biridir. Ancak depresyon gibi duygudurum bozukluklarına yol açabilirler; hem kişi hem de yatak partneri için konuşma terapisi yardımcı olabilir.

2.5.3. Kâbus Bozukluğu (Nightmare Disorder)

Uyku döngüsünün ikinci yarısında ortaya çıkan, sıklıkla benlik saygısını veya güvenliği tehdit eden, uyuyan kişiyi uyandıran ve disforik duygulara neden olan yoğun şekilde rahatsız edici rüyalardır.

Tanı Kriterleri:

• Uyku döngüsünün ikinci yarısında kâbusların ortaya çıkması.
• Rüyayı açık ve konfüzyon olmadan hatırlayarak uyanma.
• İşlevsellikte belirgin sıkıntıya veya bozulmaya neden olur.
• Madde kullanımı veya ilaca bağlanamaz.

Belirteçler:

• Akut: 1 aydan kısa sürmüştür.
• Subakut: 1-6 ay sürmüştür.
• Kalıcı: 6 ay veya daha uzun sürmüştür.
• Şiddet: Hafif (haftada birden az), Orta (haftada 1-6 epizod), Şiddetli (her gece).

Önemli Detaylar:

• Kâbuslar REM ve evre 4 sırasında gelişir.
• Çocukluk kâbuslarının patolojik önemi yoktur.
• Kadınlarda daha yaygındır.
• Kalıtsal olabilir.
• Strese karşı beklenen bir tepki olabilir.

2.6. Huzursuz Bacak Sendromu (Restless Legs Syndrome - RLS)

Bacaklardaki rahatsız edici ve hoş olmayan duyumlara eşlik eden veya bunlara yanıt olarak ortaya çıkan bacakları hareket ettirme dürtüsüyle karakterize sensörimotor, nörolojik bir uyku bozukluğudur.

Tanı Kriterleri:

• A. Bacakları hareket ettirme dürtüsü, aşağıdaki tüm özelliklerle karakterizedir:
  • Dinlenme veya hareketsizlik dönemlerinde başlar ya da kötüleşir.
  • Hareketle kısmen veya tamamen rahatlar.
  • Gündüze göre akşam veya gece daha kötüdür ya da yalnızca akşam veya gece ortaya çıkar.
• Bu belirtiler en az 3 ay boyunca haftada en az 3 kez ortaya çıkar.
• İşlevsellikte belirgin sıkıntı veya bozulmayla sonuçlanır.
• Başka bir tıbbi veya ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.
• Reçeteli ilaç kullanımı veya madde kötüye kullanımıyla açıklanamaz.

Önemli Detaylar:

• Bacakların alt kısmında tarif edilemeyen rahatsızlık hissi.
• Rahatlama yalnızca hareketle, bacak pozisyonunu değiştirmekle veya yürümekle gelir.
• Yatma saatinden önce başlar.
• Uykunun başlangıcını geciktirebilir.
• Kişiyi gece boyunca uyandırır, uykuyu bozar ve uyku süresini azaltır.
• Sabaha doğru uyumaya izin verir.
• Depresyon ve anksiyeteye yol açabilir.
• Majör depresif bozukluk (MDD), yaygın anksiyete bozukluğu (GAD), travma sonrası stres bozukluğu (PTSD), panik bozukluk (PD) ile ilişkilidir.
• Temel komorbid tıbbi durum kardiyovasküler hastalıktır.
• Neden ortaya çıktığı bilinmemektedir, ancak nörotransmitter dopaminle ilişkili olabilir!
• Multiple skleroz, demir eksikliği, nöropati vb. durumlarda da bulunur.
• Genel nüfusta insanların %2'si şikayet eder.
• Yaygınlığı kadınlarda daha fazladır.
• Yaşamın erken dönemlerinde, ergenlikte veya 20'li yaşlarda başlar.

---

😠 3. Yıkıcı, Dürtü Kontrol ve Davranım Bozuklukları

3.1. Genel Bakış

Bu bozukluklar, davranışların ve duyguların düzenlenmesiyle ilgili problemlerle ilgilidir. Bazı davranışlar anlık bir durumun sonucu olarak kendiliğinden ortaya çıkabilir, planlanmış olabilir ya da direnme çabaları olarak değerlendirilebilir. Bazen yasa dışı olabilirler ve genellikle sosyal normlarla çatışma içerirler. Erkekler arasında daha yaygındır ve genellikle çocuklukta veya ergenlikte başlarlar. Bazen bir ilerleme görülür: Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu (ODD) >> Davranım Bozukluğu (CD) >> Antisosyal Kişilik Bozukluğu (ASPD).

3.2. Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu (Oppositional Defiant Disorder - ODD)

En az 6 ay süren öfkeli/irritabl duygudurum, tartışmacı/karşı gelen davranış veya kindarlık örüntüsüyle karakterizedir.

Tanı Kriterleri:

• A. Aşağıdaki 3 kategoriden en az 4/8 belirtiyle kendini gösteren ve kardeş olmayan en az bir bireyle etkileşim sırasında ortaya çıkan örüntü:
  • Öfkeli/İrritabl Duygudurum: Sık sık öfkesini kaybeder, alıngandır, kolayca sinirlenir, öfkeli ve güceniktir.
  • Tartışmacı/Karşı Gelen Davranış: Sık sık otorite figürleriyle tartışır, isteklere veya kurallara aktif biçimde karşı gelir/uymayı reddeder, başkalarını kasıtlı olarak rahatsız eder, kendi hataları için başkalarını suçlar.
  • Kindarlık: Son 6 ay içinde en az iki kez kinci veya intikamcı olmuştur.
• B. Davranıştaki bozulma bireyin kendisinde veya yakın sosyal çevresindeki başkalarında sıkıntıyla ilişkilidir ya da sosyal, eğitimsel, mesleki veya diğer işlevsellik alanlarını olumsuz etkiler.
• C. Davranışlar yalnızca psikotik, madde kullanım, depresif veya bipolar bozukluk sürecinde ortaya çıkmaz. Yıkıcı duygudurum düzenleyememe bozukluğu kriterleri de karşılanmaz.

Belirteçler:

• Hafif: Belirtiler yalnızca bir ortamda görülür (evde, okulda, işte, akranlarla).
• Orta: Bazı belirtiler en az 2 ortamda bulunur.
• Şiddetli: Bazı belirtiler 3 veya daha fazla ortamda bulunur.

Önemli Detaylar:

• REAL BADS anımsatıcısı: Resentful (Gücenik), Easily annoyed (Kolayca sinirlenen), Argues with adults (Yetişkinlerle tartışır), Loses temper (Öfkesini kaybeder), Blames others (Başkalarını suçlar), Annoys people deliberately (İnsanları kasıtlı olarak rahatsız eder), Defies rules or requests (Kurallara veya isteklere karşı gelir), Spiteful (Kinci).
• ODD, Davranım Bozukluğu'ndan (CD) farklıdır çünkü ODD'li çocuklar diğer insanların temel haklarını ihlal etmez.
• İlk belirtiler yaklaşık 3-4 yaş civarında görülür. Etkileri en kötü evde görülür.
• Kültür, cinsiyet ve yaş gibi faktörler dikkate alınmalıdır. Belirtiler kardeş dışındaki kişilerle ortaya çıkmalıdır.
• Ailelerde görülme eğilimindedir.
• Risk Faktörleri: Düşük sosyoekonomik düzey, ailede sert disiplin veya ebeveyn davranışını taklit etme.
• Ruh sağlığı uzmanlarına yönlendirilmenin en yaygın nedenleri arasındadır.
• Tüm çocukların %3'ü etkilenir. Erkek çocuklar baskındır.
• Danışanların yaklaşık üçte birinde daha sonra CD gelişir. %10'una sonunda Antisosyal Kişilik Bozukluğu (ASPD) tanısı konur.
• Yetişkinlerde de tanılanabilir (genellikle ADHD'si olan bir yetişkinde).
• Tedavi: Ebeveyn yönetimi eğitimi, okul temelli eğitim, işlevsel aile terapisi ve Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT).

3.3. Davranım Bozukluğu (Conduct Disorder - CD)

Başkalarının temel haklarının ya da yaşa uygun temel toplumsal normların veya kuralların ihlal edildiği tekrarlayıcı ve kalıcı bir davranış örüntüsüdür.

Tanı Kriterleri:

• Aşağıdaki kategorilerden son 12 ay içinde en az 3/15 kriterin ve son 6 ay içinde en az bir kriterin bulunmasıyla kendini gösterir:
  • İnsanlara ve Hayvanlara Saldırganlık: Sık sık başkalarına zorbalık yapar, tehdit eder veya gözdağı verir; fiziksel kavgalar başlatır; başkalarına ciddi fiziksel zarar verebilecek bir silah kullanmıştır; insanlara/hayvanlara fiziksel olarak acımasız davranmıştır; bir kurbanla yüzleşerek hırsızlık yapmıştır (örn: gasp, çanta kapma, haraç alma, silahlı soygun); birini cinsel etkinliğe zorlamıştır.
  • Mala Zarar Verme: Ciddi zarar verme niyetiyle kasıtlı olarak yangın çıkarmıştır; yangın çıkarma dışında başkalarının malını kasıtlı olarak tahrip etmiştir.
  • Aldatma veya Hırsızlık: Başkasının evine, binasına veya arabasına zorla girmiştir; sık sık mal veya çıkar elde etmek ya da yükümlülüklerden kaçınmak için yalan söyler; bir kurbanla yüzleşmeden, önemsiz olmayan değerde eşyalar çalmıştır (örn: mağaza hırsızlığı, fakat zorla girme olmadan).
  • Kuralların Ciddi İhlali: 13 yaşından önce başlayarak, ebeveyn yasaklarına rağmen sık sık gece dışarıda kalır; ebeveyn veya ebeveyn yerine geçen kişinin evinde yaşarken en az iki kez gece boyunca evden kaçmıştır ya da uzun süre geri dönmemek üzere bir kez kaçmıştır; 13 yaşından önce başlayarak sık sık okuldan kaçar/devamsızlık yapar.
• Davranıştaki bozulma sosyal, akademik veya mesleki işlevsellikte klinik olarak belirgin bozulmaya neden olur.
• Birey 18 yaşında veya daha büyükse, antisosyal kişilik bozukluğu kriterleri karşılanmamalıdır.

Önemli Detaylar:

• Bu tür davranışlar farklı ortamlarda ortaya çıkar: ev, okul ve sosyal bağlamlar.
• Erkek çocuklarda kızlardan daha fazla görülür.
• Düşük sosyoekonomik düzey gruplarında ve kentsel ortamlarda daha yüksek oranlarda görülür.
• Biyolojik Açıklamalar: Nöral yapısal eksiklikler nedeniyle sözel akıl yürütme ve yürütücü işlevlerde eksiklikler. Düşük kortizol ve serotonin düzeyleri ile yüksek testosteron düzeyleri olabilir (bu iki hormon arasındaki dengesizlik sosyal saldırganlık ve yüksek düzeyde dürtüsellikle sonuçlanabilir).
• Psikososyal Açıklamalar: Aile içindeki problemler, ebeveyn reddi ve zorlayıcılık, fiziksel istismar ve ebeveynler arası şiddet, düşük düzeyde disiplin ve denetim, evlilik çatışması ve ebeveyn sapması. Kendisinin suç davranışında bulunduğu bir ebeveyne sahip olmak da riski artırır.
• Ebeveynler, çocuğun uygunsuz davranışlarına tutarsız yanıt verir, dikkat vererek pekiştirebilir ve olumlu davranışları görmezden gelebilir.
• Yüksek düzeyde dışsallaştırıcı davranışları olan ergenler genellikle zorlayıcı davranışları olan sapkın akranlarla ilişki kurar.
• Okuldaki iklim de önemlidir; öğretmenlerle ilişkiler çatışmalı, zorlayıcı ve olumsuz hâle gelebilir, akademik başarısızlık riskini artırır. Sınıf bir risk faktörü olabilir.
• Yoksul mahallelerde yaşamak, toplum şiddetine maruz kalmak veya bir suçun mağduru olmak riski artırır.
• Saldırgan çocuklar, çevrelerindeki potansiyel olarak düşmanca ipuçlarına duyarlıdır ve belirsiz ipuçlarını düşmanca yorumlayıp saldırganca yanıt verebilirler.
• Tedavi: Her çocuk ayrıntılı biçimde incelenmelidir. Olayın analizi bir öğrenme aracıdır. Çocuklara stresle etkili şekilde başa çıkmayı ve saldırganlık uygulamamayı öğretmek. Ebeveynleri ve öğretmenleri sürece dahil etmek. Sosyal sınıf stratejileri (örn: 'iyi davranış oyunu'). Atipik antipsikotikler kullanılabilir.

3.4. Antisosyal Kişilik Bozukluğu (Antisocial Personality Disorder - APD)

15 yaşından beri ortaya çıkan, başkalarının haklarını umursamama ve ihlal etme şeklinde yaygın bir örüntü vardır.

Tanı Kriterleri:

• A. Aşağıdakilerden 3 veya daha fazlasıyla gösterilen örüntü:
  • Yasal davranışlarla ilgili sosyal normlara uymama (tutuklanmaya gerekçe oluşturabilecek eylemleri tekrarlama).
  • Aldatıcılık (tekrarlayan yalan söyleme).
  • Dürtüsellik veya önceden plan yapmada başarısızlık.
  • İrritabilite ve saldırganlık (tekrarlayan fiziksel kavgalar veya saldırılar).
  • Kendisinin veya başkalarının güvenliğini umursamazca göz ardı etme.
  • Sürekli sorumsuzluk (tutarlı iş davranışını sürdürememe veya mali yükümlülükleri yerine getirememe).
  • Pişmanlık eksikliği (kayıtsız kalma veya rasyonalize etme).
• B. Birey en az 18 yaşındadır.
• C. 15 yaşından önce başlangıç gösteren Davranım Bozukluğu kanıtı vardır.
• D. Antisosyal davranışın ortaya çıkışı yalnızca Şizofreni veya Manik Epizod sürecinde değildir.

Önemli Detaylar:

• Kadınlara göre erkeklerde daha yaygındır.
• Başkalarının duygularına karşı ilgisizlik vardır.
• Sorumsuz davranış gösterir, tutarsız çalışır, yasaları çiğner, irritabl ve fiziksel olarak saldırgandır, borçlarını ödemez, dikkatsiz ve dürtüseldir, önceden plan yapmayı ihmal eder.
• Sosyal kuralları ve yükümlülükleri göz ardı eder, suçluluk duymaz ve deneyimden öğrenmede başarısız olur.
• Suçla, sabıka kaydına sahip olmakla veya hapishaneye girip çıkma geçmişiyle yakından ilişkilidir.
• Yüksek düzeyde kalıtsaldır.
• Genlerin ötesinde, aile ortamı ve yoksulluk gelişiminde rol oynayabilir.
• Korkusuzdurlar. Cezadan öğrenmede başarısız olurlar.
• Başkalarına davranışları empati eksiklikleriyle de ilişkili olabilir.
• Uzun süreli psikanalitik tedaviye yanıt verebilir.

3.5. Aralıklı Patlayıcı Bozukluk (Intermittent Explosive Disorder - IED)

Saldırgan dürtüleri kontrol etmede başarısızlığı temsil eden tekrarlayan davranışsal patlamalarla karakterizedir.

Tanı Kriterleri:

• A. Aşağıdakilerden biriyle kendini gösteren tekrarlayan davranışsal patlamalar:
  • Sözel saldırganlık (örn: öfke nöbetleri, tiratlar, sözel tartışmalar veya kavgalar) veya mala, hayvanlara veya diğer bireylere yönelik fiziksel saldırganlık (haftada iki kez, 3 ay boyunca). Fiziksel saldırganlık mala zarar verme veya fiziksel yaralanmaya neden olmaz.
  • 12 aylık bir dönem içinde mala zarar verme ve/veya hayvanlara ya da diğer bireylere fiziksel yaralanma içeren fiziksel saldırı ile ilişkili 3 davranışsal patlama.
• B. Saldırganlığın büyüklüğü, provokasyona veya tetikleyici psikososyal stresörlere göre belirgin biçimde orantısızdır.
• C. Tekrarlayan saldırgan patlamalar önceden tasarlanmamış/planlanmamıştır (dürtüsel ve/veya öfke temellidir) ve somut bir hedefe ulaşmak için yapılmaz.
• D. Bireyde belirgin sıkıntıya ya da mesleki veya kişilerarası işlevsellikte bozulmaya neden olur veya finansal ya da yasal sonuçlarla ilişkilidir.
• E. Kronolojik yaş en az 6'dır.
• F. Başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ve başka bir tıbbi duruma veya bir maddenin etkilerine bağlanamaz. Çocuklarda uyum bozukluğunun parçası olarak ortaya çıkan saldırgan davranış bu tanı için değerlendirilmemelidir.

Önemli Detaylar:

• Ani saldırganlık dönemleri vardır. Bazen çok az provokasyonla ya da hiç provokasyon olmadan ortaya çıkar.
• Fiziksel şiddet olasılığı vardır. Durum çok hızlı tırmanabilir.
• Bazen birey kontrolünü tamamen kaybeder.
• Nadiren yarım saatten uzun sürer, kişinin pişmanlığıyla bitebilir.
• Çoğunlukla genç erkeklerdir. Düşük eğitimlidirler.
• Tüm Amerikalıların %7'sini etkiler.
• Güçlü bir genetik bileşen olduğu öne sürülür, çocukluk travması da daha yüksek olabilir.
• Madde kötüye kullanımı, duygudurum ve anksiyete bozuklukları da eşlik edebilir.
• Mani epizodu ve patlayıcı epizodların diğer olası nedenleri dışlanmalıdır.
• Genellikle yardım aramazlar, bazen mahkeme kararı nedeniyle yardım alırlar.
• Tedavi: BDT yardımcıdır; öfke yönetimi becerilerini öğretmeye ve stresi yönetmeye odaklanır.

3.6. Piromani (Pyromania)

Birden fazla kez kasıtlı ve amaçlı yangın çıkarma ile karakterizedir.

Tanı Kriterleri:

• A. Birden fazla kez kasıtlı ve amaçlı yangın çıkarma.
• B. Eylemden önce gerginlik veya duygusal uyarılma.
• C. Ateşe ve onun durumsal bağlamlarına yönelik büyülenme, ilgi, merak veya çekim.
• D. Yangın çıkarırken ya da sonrasına tanık olurken veya katılırken haz, doyum veya rahatlama.
• E. Yangın çıkarma parasal kazanç için, sosyopolitik ideolojinin ifadesi olarak, suç faaliyetini gizlemek için, öfke veya intikamı ifade etmek için, kişinin yaşam koşullarını iyileştirmek için, sanrı ya da halüsinasyona yanıt olarak veya bozulmuş yargı sonucu yapılmaz.
• F. Davranım bozukluğu, manik epizod veya antisosyal kişilik bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz.

Önemli Detaylar:

• Yaygınlığı tam olarak bilinmemektedir, fakat çok nadirdir.
• Piromani olan kişilerin %80'i erkektir.
• Genellikle davranış çocuklukta başlar.
• Ateşin çeşitli yönleriyle ilgilenirler.
• Yanlış alarm verebilirler, itfaiyecilerin kullandığı ekipmanları toplayabilirler, yangınları izleyebilirler ya da yangın sahnelerinin adli analizini yapabilirle…