Akut ve Travma Sonrası Stres, Dissosiyatif ve Somatik Belirti Bozuklukları

📚 Çalışma Materyali: Akut ve Travma Sonrası Stres Bozuklukları, Dissosiyatif Bozukluklar ve Somatik Belirti Bozuklukları

Kaynak Bilgisi: Bu çalışma materyali, bir ders ses kaydı transkripti ve kopyalanmış metin kaynaklarından derlenmiştir.

---

Giriş: Dissosiyasyon ve İlişkili Bozukluklar

Bu çalışma materyali, psikiyatride önemli yer tutan üç ana bozukluk grubunu ele almaktadır: Akut ve Travma Sonrası Stres Bozuklukları, Dissosiyatif Bozukluklar ve Somatik Belirti Bozuklukları. Bu bozukluklar farklı görünseler de, ortak bir noktada buluşurlar: dissosiyasyon. 📚 Dissosiyasyon, belleğin, bilincin, kimliğin veya algının normalde bütünleşik olan zihinsel süreçlerinde meydana gelen bir kesintiyi ifade eder. Bu, bu bozuklukların temelinde yatan önemli bir mekanizmadır.

---

1. Akut ve Travma Sonrası Stres Bozuklukları (ATSSB)

1.1. Tanım ve Genel Bakış

Travmatik stres, DSM-5'e göre, kişinin kendisine yönelik gerçek veya tehdit edici ölüm, ciddi yaralanma veya cinsel şiddet içeren bir olayı, başkalarının travma yaşadığına tanık olmayı, sevdiklerinin travmatize olduğunu öğrenmeyi veya travmanın ayrıntılarına tekrar tekrar maruz kalmayı içeren bir olaydır. ✅ Örnekler: Tecavüz, askeri çatışma, bombalamalar, depremler, uçak kazaları.

Bu tür olaylara verilen büyük sıkıntı normaldir. Ancak rahatsızlığın travma sona erdikten sonra da devam etmesi durumunda bozukluklar ortaya çıkar:

• Akut Stres Bozukluğu (ASB): Travmatik strese maruz kaldıktan sonra bir ay içinde ortaya çıkar.
• Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB): Bir aydan daha uzun sürer ve bazen gecikmeli başlangıç gösterebilir. 💡 Temel Fark: ASB ve TSSB arasındaki temel fark, belirtilerin süresidir.

1.2. Belirtiler

ASB ve TSSB'nin beş ana belirti grubu vardır:

1. ✅ Olayın Tekrar Tekrar Yaşanması (İstilacı Yeniden Deneyimleme):
   • Rahatsız edici görüntüler, düşünceler veya korkunç rüyalar.
   • İstilacı Flashbackler: Travmanın tam duygusal yoğunlukta yeniden yaşandığı ani anılar.
   • Dissosiyatif Durum: Kişinin travmanın o anda gerçekten tekrarlandığını hissetmesi ve davranması.
2. ✅ Travma Hatırlatıcılarından Kaçınma:
   • Olayla ilgili düşünce ve duygulardan kaçınma.
   • Olayı hatırlatan kişi, yer veya aktivitelerden uzak durma.
   • Olayları veya duyguları tartışmayı reddetme.
   3. ✅ Artan Uyarılma veya Tepkisellik:
   • Hipervijilans: Tehlike arayışında aşırı tetikte olma (örn. sürekli tehlike arayışı).
   • Beklenmedik durumlara karşı aşırı korku tepkisi.
   • Huzursuzluk, ajitasyon ve irritabilite.
3. ✅ Negatif Duygu Durumu veya Düşünceler:
   • Olumsuz duygular, pozitif duyguları deneyimleyememe.
   • Sürekli korku, öfke, suçluluk veya başkalarından kopukluk hissi.
   • Duyarlılığın uyuşması (duygusal anestezi).
4. ✅ Dissosiyatif Belirtiler: (Tanı için zorunlu olmasa da yaygındır)
   • Kafası karışık olma, "uzayda gibi" davranma.
   • Depersonalizasyon: Kendinden veya çevresinden kopuk hissetme ("robot gibi").
   • Derealizasyon: Belirgin bir gerçekdışılık hissi.
   • Dissosiyatif Amnezi: Travmanın belirli yönlerini hatırlayamama.

1.3. Tanı

DSM-5, ASB ve TSSB'yi "Travma ve Stresle İlişkili Bozukluklar" adlı yeni bir tanı grubunda toplar. Bu kategori uyum bozukluklarını da içerir. Dissosiyatif belirtilerin (depersonalizasyon veya derealizasyon) varlığına göre bir alt tip tanımlanabilir.

1.4. Travmayı Tanımlayan Nedir?

DSM-5 tanımına göre travma:

1. Gerçek veya tehdit edici ölüm, ciddi yaralanma veya cinsel şiddete doğrudan maruz kalma.
2. Gerçek veya tehdit edici ölüm, ciddi yaralanma veya cinsel şiddete tanık olma.
3. Sevilen birine yönelik şiddeti öğrenme.
4. Travmanın ayrıntılarına tekrar tekrar maruz kalma. ⚠️ Not: Cinsel şiddet, tanımın yeni bir parçasıdır.

1.5. Komorbidite

TSSB, depresyon, diğer anksiyete bozuklukları ve madde bağımlılığı ile yüksek oranda komorbiddir. Rahatsız edici kabuslar, fiziksel semptomlar, yas, ilişki zorlukları ve öfke yaygındır. İntihar riski yüksektir (tecavüz mağdurlarının %33'ü intihar düşüncesi, %13'ü intihar girişimi).

1.6. Sıklık

• ABD'de TSSB prevalansı %6.8'dir.
• Kadınlarda erkeklerden daha yaygındır (cinsel şiddet kadınlar için, çatışma erkekler için risk faktörü).
• Çocuklar travmaya karşı daha savunmasızdır.
• Azınlık grupları ve suç mağdurları arasında daha yaygındır.

1.7. Seyir ve Sonuç

• ASB olan kişilerin TSSB geliştirme olasılığı yüksektir.
• Gelecekteki TSSB'yi en iyi öngören üç belirti: uyuşma, depersonalizasyon ve deneyimi yeniden yaşama hissidir.
• TSSB belirtileri zamanla ve tedaviyle azalır, ancak iyileşmelere rağmen travmadan 10 yıl sonra bile %33'ten fazlası semptom bildirebilir.
• TSSB, İkinci Dünya Savaşı esirlerinde 40 yıl, Holokost kurbanlarında daha da uzun sürebilir.

1.8. Nedenler

TSSB'ye her travmatize olan kişi yakalanmaz. Riski veya dayanıklılığı artıran faktörler:

• Sosyal Faktörler:
  • Travmanın doğası ve maruz kalma düzeyi (yoğun, yaşamı tehdit edici travma riski artırır).
  • Travma sonrası sosyal desteğin mevcudiyeti (destek eksikliği riski artırır).
• Psikolojik Faktörler:
  • Hazırlık, amaç ve suçlama eksikliği (örn. acil durum çalışanlarının dayanıklılığı).
  • Duygusal İşleme (Edna Foa):
    1. Travmatik anılarla duygusal olarak yüzleşme.
    2. Kaotik deneyimleri dile getirme ve organize etme.
    3. Dünyanın (travmaya rağmen) korkunç bir yer olmadığına inanma.
  • Anlamlandırma: Travma sonrası büyüme (travmadan kaynaklanan olumlu değişiklikler). Anlam arayışı daha fazla TSSB semptomuyla ilişkilendirilirken, anlam bulmak daha iyi uyumla bağlantılıdır. 💡 Genel olarak: TSSB, travma, kişilik özellikleri, travma sırasındaki maruziyet, duygusal işleme ve sonrasındaki sosyal desteğin bir kombinasyonu sonucunda gelişir. Ancak dayanıklılık en yaygın sonuçtur.

1.9. Önleme ve Tedavi

• Acil Yardım: Travma mağdurlarına anında destek.
  • Kritik Olay Stres Azaltma (CISD): Felaketten 1-3 gün sonra grup toplantıları. Ancak etkinliği kanıtlanmamış, hatta zararlı olabilir.
• Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT): TSSB için en etkili tedavi.
  • Uzatılmış Maruziyet Terapisi: Travmaya tekrar tekrar maruz kalma (9 seans boyunca travmayı yeniden yaşama).
  • İmgeleme Provası Terapisi: Kabusları uyanıkken yeniden yaşama ve senaryoyu yeniden yazma.
• EMDR (Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme): Hızlı ileri geri göz hareketlerini içerir. Mekanizması tam bilinmese de, uzatılmış maruziyetin "aktif bileşen" olduğu düşünülmektedir.
• Antidepresan İlaçlar (SSRI'lar): Depresyonla yüksek komorbidite nedeniyle etkili olabilir. Anksiyete ilaçları etkili değildir.
• Tedavide Önemli Noktalar:
  • TSSB, DSM-5'teki A kriteri ile tek nedeni olan bozukluktur.
  • İkincil travmatizasyon (travma hakkında yorumlar gibi) prognozu etkiler.
  • Olayın bütününü oluşturmak flashbackleri azaltır ve anlam bulmaya yardımcı olur (travmayı haklı çıkarmak anlamına gelmez).

---

2. Dissosiyatif Bozukluklar

2.1. Tanım ve Genel Bakış

📚 Dissosiyatif bozukluklar, belleğin, bilincin veya kimliğin bütünlüğünde kalıcı, uyumsuz bir bozulma ile karakterize semptomlardır. Bilinçli farkındalık dışında zihinsel işlemeyi içerir.

2.2. Belirtiler

• ✅ Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu (DKB): Tek bir bireyde iki veya daha fazla kişiliğin bir arada var olması ve bu kişiliklerin kişinin kontrolünü tekrar tekrar ele geçirmesi (eski adıyla çoklu kişilik bozukluğu).
• ✅ Depersonalizasyon: Kişinin kendinden kopuk hissetmesi (örn. beden dışı deneyimler, "robot gibi" hissetme).
• ✅ Derealizasyon: Gerçekdışılık hissi veya çevreden kopukluk (örn. dünyayı rüya gibi deneyimleme).
• ✅ Dissosiyatif Amnezi: Belirli olaylar veya belirli bir zaman dilimi için kısmi veya tam hatırlama kaybı. Travma veya şiddetli duygusal sıkıntıdan kaynaklanır.

2.3. Tanı

DSM-5 üç tür dissosiyatif bozukluğu listeler:

1. Dissosiyatif Amnezi: Normal unutkanlığı aşan kapsamlı ve önemli kişisel bilgileri aniden hatırlayamama. Genellikle travmatik bir deneyimle ilişkilidir.
2. Depersonalizasyon/Derealizasyon Bozukluğu: Kendinden veya dünyadan kopukluk hisleri, sanki bir rüyada yaşıyormuş gibi. "Déjà vu" normal olsa da, bu bozuklukta semptomlar kalıcıdır ve belirgin kişisel sıkıntıya neden olur.
3. Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu (DKB): Yukarıda belirtildiği gibi, iki veya daha fazla kişiliğin varlığı.

2.4. Sıklık

Tahminler tartışmalı olsa da, çoğu uzman bu bozuklukların son derece nadir olduğunu düşünmektedir.

2.5. Nedenler

Nedenleri üzerine sistematik araştırma azdır, bu nedenle spekülasyonlar hakimdir.

• Psikolojik Faktörler: Dissosiyatif amnezinin travma, özellikle çocuk istismarı tarafından tetiklenebileceği kabul edilir. DKB'nin de travmaya yanıt olarak geliştiği düşünülse de, travma mağdurlarının büyük çoğunluğu dissosiyatif bir bozukluk geliştirmez.
• Biyolojik Faktörler: Parçalanmış bir uyku-uyanıklık döngüsünün dissosiyatif semptomları açıklayabileceği düşünülmektedir. Uyku bozukluğu ile dissosiyasyon arasında ilişki bulunmuştur.
• Sosyal Faktörler: İatrojenez (bir bozukluğun tedavileri tarafından üretilmesi) tartışması vardır. Bazı vakaların terapistlerin yönlendirici sorularıyla ortaya çıktığı düşünülse de, DKB'nin gerçek ama nadir bir sorun olduğu kabul edilmektedir.

2.6. Tedavi

• Tedavi, travmatik anıları ortaya çıkarmaya ve anlatmaya odaklanır.
• Hipnoz: Etkinliği araştırmalarla desteklenmemiştir; yanlış anılar yaratabilir.
• DKB tedavisindeki nihai hedef, kişiliklerin entegrasyonudur.
• Herhangi bir tedavinin etkinliği üzerine sistematik araştırma yapılmamıştır.
• Sıkıntıyı azaltmak için bazen ilaçlar kullanılabilir.

---

3. Somatik Belirti Bozuklukları

3.1. Tanım ve Genel Bakış

📚 Somatik belirti bozuklukları, fiziksel semptomların belirgin olduğu ve psikolojik stresin eşlik ettiği sorunlardır. Tıbbi kanıt olmaksızın fiziksel semptomlar hakkında şikayetlerle karakterizedir. Sorun zihinde çok gerçektir, ancak bedende değildir. ✅ Örnekler: Görememe, bir kolda felç, kronik ağrı, mide rahatsızlığı, baş dönmesi.

3.2. Gereksiz Tıbbi Tedavi

Bu kişiler genellikle ruh sağlığı uzmanına başvurmaz, bunun yerine "fiziksel" sorunları hakkında doktorlarına tekrar tekrar danışırlar. Bu durum, gereksiz tıbbi tedavilere ve ameliyatlara yol açabilir (genel popülasyona göre iki kat daha sık ameliyat).

3.3. Tanı

DSM-5 beş ana somatik belirti bozukluğunu listeler:

1. Konversiyon Bozukluğu: Nörolojik bozuklukları taklit eden değişmiş motor veya duyusal işlevler. Semptomlar anatomik olarak anlam ifade etmez; psikolojik çatışmaların fiziksel semptomlara dönüştürüldüğü düşünülür.
2. Somatik Belirti Bozukluğu: Semptomlar hakkında aşırı endişe. Histrionik tavır (dramatik, ben merkezli) ve "la belle indifference" (neşeli bir şekilde somatik şikayetleri listeleme) görülebilir.
3. Hastalık Kaygısı Bozukluğu: Fiziksel semptomların eksik veya önemsiz olduğu durumlarda kişinin fiziksel bir hastalıktan muzdarip olduğuna dair korku veya inanç (eski adıyla hipokondriyazis).
4. Beden Dismorfik Bozukluğu: Görünüşte hayali bir kusurla meşguliyet (örn. burun, ağız). Artık Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) spektrumunda kabul edilir.
5. Malingering ve Yapay Bozukluk:
   • Malingering: Dışsal bir kazanç elde etmek amacıyla hastalık taklidi yapma. Tespiti zordur.
   • Yapay Bozukluk: Hasta rolünü üstlenme motivasyonuyla taklit edilen durum (dışsal kazançtan ziyade).

3.4. Sıklık

• Konversiyon bozuklukları nadirdir.
• Somatik belirti bozuklukları daha yaygındır (%5-7).
• Hastalık kaygısı bozuklukları %1-10 oranında görülür.
• Kadınlarda, düşük sosyoekonomik düzeyde ve bazı kültürlerde (örn. Porto Riko, Latin Amerika) daha yaygındır.
• Depresyon ve anksiyete ile komorbiddir. Antisosyal kişilik bozukluğu ile de bağlantılı olabilir (aynı bireyde değil, aynı aile üyelerinde).

3.5. Nedenler

• Biyolojik Faktörler: "Dışlama yoluyla tanı" konulur. Tıbbi olarak açıklanamayan sendromlar olarak adlandırılır.
• Psikolojik Faktörler:
  • Travmatik stresle tetiklenebilir.
  • Birincil ve ikincil kazançlar (örn. işten kaçınma, dikkat çekme).
  • Modelleme yoluyla hasta rolünü öğrenme.
  • Bilişsel Faktörler: Semptomları büyütme (amplifikasyon), duyguları tanıma ve ifade etme eksikliği (aleksitimi), normal somatik semptomların yanlış atfedilmesi.
• Sosyal Faktörler: Bazı kültürlerde psikolojik sıkıntı, fiziksel semptomlar olarak deneyimlenir ve tanımlanır (örn. açık duygusal ifadeye izin vermeyen kültürler).

3.6. Tedavi

• Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT): Fiziksel semptomları azaltabilir. Ağrı yönetimine odaklanır (ağrı davranışını ödüllendirme, başarılı başa çıkmayı ödüllendirme). Bilişsel yeniden yapılandırma kullanılır.
• Antidepresanlar: Yardımcı olabilir, ancak etkinlikleri hakkında az araştırma vardır.
• Hastalar genellikle ruh sağlığı uzmanına sevk edilmeyi reddetme eğilimindedir.