Dieses Studienmaterial wurde aus einem Vorlesungstranskript und einem kopierten Text (AWMF-Leitlinie 015/063 „Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie“) erstellt.

---

🩸 Prävention und Management der Postpartalen Hämorrhagie (PPH)

Die postpartale Hämorrhagie (PPH) ist eine schwerwiegende Komplikation nach der Geburt, die oft ohne vorherige Warnzeichen auftritt. Eine frühzeitige Erkennung und effektive Prävention sind daher entscheidend. Dieses Studienmaterial fasst die wichtigsten Strategien zur Prävention und Behandlung der PPH zusammen.

1. 🌍 Einführung: Was ist PPH?

Die PPH ist definiert als ein übermäßiger Blutverlust nach der Geburt. Da sie meist unerwartet eintritt, ist eine engmaschige Überwachung der Mutter nach der Geburt die Grundlage für eine schnelle Intervention.

2. ✅ Prävention der PPH bei vaginaler Geburt

2.1. Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode (AMTSL)

Die "Active Management of Third Stage of Labor" (AMTSL) ist eine zentrale präventive Maßnahme.

• Ziel: Zeitgerechte Plazentalösung und guter Uterustonus zur Minimierung des postpartalen Blutverlusts.
• Wirksamkeit: Reduziert die PPH-Inzidenz bei Frauen mit mittlerem bis hohem Risiko um bis zu 66%. Auch bei niedrigem Risiko wird AMTSL empfohlen.
• Entscheidende Maßnahme: Prophylaktische Gabe von Uterotonika.
• Wichtige Hinweise:
  • Vorgeburtliche Aufklärung der Schwangeren über das Management.
  • Förderung des Bondings zwischen Mutter und Neugeborenem zur Unterstützung der endogenen Oxytocinausschüttung.

2.2. Maßnahmen, die zu vermeiden sind

• Frühes Abklemmen und Durchtrennen der Nabelschnur: Zeigt keinen Effekt auf die PPH-Reduktion und kann negative Auswirkungen auf das Neugeborene haben (z.B. geringeres zirkulierendes Blutvolumen, Eisenmangel).
• Kontrollierter Zug an der Nabelschnur zur Plazentalösung: Hat sich als ineffektiv erwiesen.

2.3. Medikamentöse Prophylaxe der PPH

Die prophylaktische Gabe von Uterotonika kann 50-70% der verstärkten postpartalen Blutungen verhindern.

2.3.1. Uterotonika

📚 Definition: Medikamente, die die Kontraktion des Uterus fördern.

• Oxytocin:
  • Dosierung: 3-5 IE i.v. oder i.m. als Kurzinfusion.
  • Hinweis: Bei schneller i.v.-Gabe kann es zu Blutdruckabfall und reflektorischer Tachykardie kommen. Langsame Injektion oder Kurzinfusion ist erforderlich.
• Carbetocin:
  • Dosierung: 100 µg i.v. als Kurzinfusion (bei vaginaler Geburt auch i.m. möglich).
  • Vorteile: Länger anhaltende Wirksamkeit als Oxytocin bei gleicher Nebenwirkungsrate aufgrund einer längeren Halbwertszeit (ca. 40 min).
  • Hinweis: Ausschließlich zur einmaligen Anwendung bestimmt.
• Methylergometrin:
  • Nachteile: Mehr Nebenwirkungen als Oxytocin und Carbetocin (z.B. Vasokonstriktion, Blutdruckanstieg, negative Auswirkung auf Milchbildung).
  • Kontraindikation: Bluthochdruck (z.B. bei Präeklampsie).
  • Empfehlung: Sollte nicht als Mittel der 1. Wahl gegeben werden.
• Misoprostol:
  • Nachteile: Weniger wirksam als Oxytocin und Carbetocin.
  • Verabreichung: Off-label rektal, oral, sublingual oder bukkal (400-600 µg).
  • Empfehlung: Sollte nicht als Mittel der 1. Wahl gegeben werden.

2.3.2. Antifibrinolytika

• Tranexamsäure (TXA):
  • Empfehlung: Soll nicht routinemäßig zur Blutungsprophylaxe eingesetzt werden.
  • Einsatz: Erst bei Diagnose einer PPH therapeutisch.
  • Hinweis: Sicherheit für das Neugeborene ist noch nicht erwiesen, daher Gabe erst nach Abnabelung.

3. ✅ Prävention der PPH bei Sectio caesarea

• Medikamentöse Prophylaxe: Analog zur vaginalen Geburt wird Oxytocin (3-5 IE i.v.) oder Carbetocin (100 µg i.v.) als Kurzinfusion empfohlen. Carbetocin zeigt auch hier eine länger anhaltende Wirksamkeit.
• Plazentalösung: Die Plazenta sollte mittels Cord Traction und nicht manuell gelöst werden, um den Blutverlust zu reduzieren.

4. ⚠️ Prävention bei Vorliegen von Risikofaktoren

Bei bekannten Risikofaktoren für PPH sind folgende Maßnahmen vor Geburtsbeginn zu treffen:

• Personal: Erfahrenes geburtshilfliches und anästhesiologisches Personal im Haus/in Rufbereitschaft.
• Zugänge: Adäquater Venenzugang, bei Blutungskomplikationen großlumige Venenzugänge.
• Medikamente: Bereitstellung von Uterotonika (Oxytocin, Carbetocin, Sulproston) und Antifibrinolytika (Tranexamsäure).
• Diagnostik: Verfügbarkeit eines Notfall-Labors (Blutbild, BGA, Gerinnungsparameter).
• Blutprodukte: Sicherstellung der Verfügbarkeit von Erythrozytenkonzentraten, Frischplasma und Thrombozytenkonzentraten.

5. 📊 Einschätzung des Schweregrades der Blutung

• Visuelle Schätzung: Ist inakkurat und unterschätzt den Blutverlust oft um 30-50%.
• Validierte Messverfahren:
  • ✅ Sammeln und Wiegen aller blutgetränkten Materialien (Unterlagen, Binden, Koagula).
  • ✅ Messung des Blutverlustes mit kalibrierten Blutauffangbeuteln.
• Klinische Symptomatik: Berücksichtigung von Hypovolämiezeichen der Patientin.
  • ✅ Schock-Index (HF / RRsys) > 0,9 ist ein Alarmzeichen.
  • ⚠️ Herzfrequenz und Blutdruck zeigen bei Blutverlust bis 1000 ml oft keine deutlichen Veränderungen.
  • ✅ Frühe Hinweise auf kritische Hypovolämie: verminderter Basenüberschuss (BE < -6 mmol/l) und erhöhte Laktatwerte (> 4 mmol/l).
  • ⚠️ Bei ≥ 1500 ml Blutverlust ist von einer kritischen Situation auszugehen.

6. 🤝 Kommunikation und multidisziplinäres Team

• Information: Gebärende und Begleitpersonen laienverständlich über Blutung und Vorgehen informieren.
• Team: Frühzeitige Hinzuziehung erfahrener Hebammen, Geburtshelfer, Anästhesisten und anderer Disziplinen je nach Situation und Blutverlust.

7. 🏥 Allgemeine Maßnahmen bei PPH

Die Therapie einer PPH erfordert eine rasche, koordinierte und oft zeitgleiche ursachenadaptierte medikamentöse, chirurgische und/oder interventionelle Behandlung, ergänzt durch allgemeine Maßnahmen zur Kreislaufstabilisierung und Uteruskompression (z.B. Hamilton-Handgriff).

8. 💊 Medikamentöse Maßnahmen zur Behandlung der PPH

8.1. Uterotonika (Therapie)

• Oxytocin:
  • First-line Therapie: 3-5 IE als Kurzinfusion, gefolgt von 10-40 IE in 500-1000 ml als Dauertropfinfusion. Maximal 6-10 IE als Kurzinfusion.
  • Wirkungseintritt: i.v. innerhalb einer Minute, i.m. 3-5 Minuten.
  • Cave: Tachyphylaxie bei langanhaltender Gabe, dosisabhängige hämodynamische Wirkung (Blutdruckabfall, Tachykardie).
• Carbetocin: Therapeutischer Einsatz ist "off-label", wird aber in Einzelfällen berichtet.
• Methylergometrin:
  • Empfehlung: Sollte aufgrund des Nebenwirkungsspektrums (Koronarspasmen, Herzrhythmusstörungen, hypertensive Krisen) und verfügbarer Alternativen nicht eingesetzt werden.
• Prostaglandine (Sulproston, Misoprostol):
  • Empfehlung: Bei Versagen oder Nichtansprechen von First-line-Uterotonika soll ohne Verzögerung auf Prostaglandine umgestellt werden.
  • Sulproston:
    • Verabreichung: Ausschließlich i.v. mittels Infusomat/Spritzenpumpe.
    • Dosierung: Initial 1,7 µg/min, maximale Dosis 8,3 µg/min. Max. Gesamtdosis 1500 µg über 24 Stunden.
    • Nebenwirkungen: Spasmen, bronchokonstriktorische Reaktionen, Lungenödem, Myokardischämien.
    • Kontraindikation: Kardiovaskuläre Risikofaktoren.
    • ⚠️ Gleichzeitige Gabe mit Oxytocinrezeptoragonisten sollte vermieden werden.
  • Misoprostol:
    • Nachteile: Verzögerter Wirkeintritt, weniger wirksam als Oxytocin, in Deutschland, Schweiz, Österreich nicht zugelassen.
    • Empfehlung: Nicht zur Therapie der anhaltenden PPH geeignet.

8.2. Tranexamsäure (Therapie)

• Empfehlung: 1 g i.v. soll mit Diagnose einer PPH erfolgen, ohne vorgängige Gerinnungsanalyse. Je früher die Gabe, desto effizienter.

9. 🩹 Uterustamponade

• Ziele:
  1. Definitiver Blutungsstopp (Therapie).
  2. Temporärer Blutungsstopp zur hämodynamischen Stabilisierung oder Organisation weiterer Maßnahmen ("bridging").
• Wirksamkeit: Kann die Rate von Notfallhysterektomien signifikant reduzieren.
• Methoden:
  • Ballonsysteme (z.B. Bakri-Ballon): Erfolgsraten ca. 85%. Füllung mit körperwarmer Flüssigkeit unter Ultraschallkontrolle, ergänzt durch vaginale Tamponade.
  • Uterine Packing (Gaze): Kann bei Antikoagulation mit hämostatischer Gaze (z.B. Celox®) bevorzugt werden.
  • Vakuum-induzierte Uterustamponade (z.B. Jada System): Neuere Methode, die den Uterus von Blut und Koageln entleert und zur Kontraktion anregt. Hohe Erfolgsraten bei Atonie.
• Wirkmechanismus: Kompression des Myometriums und der Aa. uterinae.
• Hinweis: Die Uterustamponade schließt andere therapeutische Optionen wie Kompressionsnähte nicht aus.

10. 🔪 Operative Maßnahmen

10.1. Überbrückende interdisziplinäre Maßnahmen ("Damage Control Surgery")

Bei anhaltender Blutung, hämorrhagischem Schock und Koagulopathie:

1. Chirurgische Blutstillung: Schnelle Maßnahmen (z.B. Uteruskompressionsnähte, Tamponade) in akzeptabler Zeit.
2. Stabilisierung: Parallele Korrektur von Hypovolämie, Hypothermie, Azidose und Koagulopathie durch Anästhesie/Intensivmedizin.
3. Definitive Versorgung: Chirurgische Versorgung der stabilen Patientin durch erfahrenen Operateur oder interventionell-radiologische Embolisation.

• Überbrückung: Bimanuelle Aortenkompression (bis 20 min) oder temporäre Ballonokklusion der Aorta.

10.2. Uteruskompressionsnähte

• Ziel: Kompression des Uterus, Verkleinerung der Plazentahaftfläche, Tamponade der Blutungsquellen.
• Indikation: Uterine Blutungen nach vaginaler Geburt oder Sectio caesarea.
• Effektivität: Schnelle Durchführung (ca. 9,3 min), Erfolgsraten über 90% zur Vermeidung von Hysterektomien und Erhalt der Reproduktionsfähigkeit.
• Beispiele: B-Lynch-Naht, Hayman-Naht, Cho-Naht und deren Modifikationen.
• Hinweis: Auswahl der Nahttechnik je nach Indikation (Atonie, Plazentabettblutung).

10.3. Gefäßligaturen

• Aa. uterinae: Erfolgsraten von 80-95% bei alleiniger Ligatur.
• A. iliaca interna:
  • Empfehlung: Nur als Ultima Ratio und durch erfahrenen Beckenchirurgen.
  • Technik: Doppelte Unterbindung der Arterie distal des dorsalen Hauptastes.
  • Wirksamkeit: Kann in über 80% der Fälle den Uteruserhalt ermöglichen. Auch nach Hysterektomie bei fortbestehender Blutung einsetzbar.
  • Komplikationen: Selten Fistelbildung, Hämatome, Ureterläsion.